Askep Hemoroid

BAB I
TINJAUAN TEORI

A.    DEFENISI

  Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena hemrroidalis dengan penonjolan membran mukosa yang melapisi daerah anus dan rektum. ( Nugroho T 2011).
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. (Sudoyo dkk 2009)
Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidalis (bacon). Patologi keadaan ini dapat bermacam-macam, yaitu trombosis, ruptur, radang, ulserasi, dan nekrosis (Mansjoer, dkk, 2000).
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam fleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila haemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan (Brunner & Suddarth 2001)

B.    ETIOLOGI
a.    Konstipasi atau diare
b.    Sering mengejan
c.    Kongesti pelvis pada kehamilan
d.    Pembesaran prostat
e.    Fibroma uteri
f.    Tumor rektum
g.    Penyakit hati kronik yang disertai hipertensi portal

Yang menjadi faktor predisposisi adalah herediter, anatomi, makanan pekerjaan, psikis, dan senilitas. Sedangkan sebagai faktor presipitasi adalah faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan penigkatan tekanan intrabdominal), fisiologis dan radang.     

C.    PATOFISIOLOGI
Rektum biasanya kosong sampai menjelang defekasi. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna. Pada waktu rektum yang mengalami distensi berkontraksi, otot levator ani berelaksasi, sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal menghilang. Otot-otot sfingter interna dan eksterna berelaksasi pada waktu anus tertarik ke atas melebihi tinggi feses. Defekasi dipercepat dengan adanya peningkatan tekanan intra abdomen yang terjadi akibat kontraksi voluntar otot-otot dada dengan glotis di tutup dan kontraksi secara terus-menerus dari otot-otot abdomen. Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar otot-otot sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap akan relaks dan keinginan untuk berdefekasi menghilang.
Kegagalan pengosongan rektum pada saat terjadinya peristaltik massa merupakan penyebab umum dari konstipasi. Bila defekasi tidak sempurna, rektum relaksasi dan hasrat untuk defekasi hilang. Air tetap terus diabsorpsi dari massa feses, menyebabkan feses menjadi keras, sehingga defekasi selanjutnya lebih sukar. Akibat tekanan feses berlebihan menyebabkan kongesti vena hemoroidalis interna dan eksterna yang akhirnya bisa menyebabkan terjadinya hemoroid. Selain   itu,   hemoroid  dapat   juga diakibatkan oleh adanya anastomosis  antara vena hemoroidalis superior, media dan interna, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik ke dalam vena-vena ini dan mengakibatkan terjadinya hemoroid.

D.    MANEFESTASI KLINIK
Tanda utama biasanya adalah perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, tidak bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi. Bila hemoroid bertambah besar maka dapat terjadi prolaps. Pada awalnya biasanya dapat tereduksi spontan. sampai pada suatu keadaan di mana tidak dapat dimasukkkan. Kotoran dipakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang m engalami prolaps permanen, kulit di daerah perianal akan mengalami  iritasi. Nyeri akan terjadi bila timbul trombosis luas dengan edema dengan peradangan.
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yang membutuhkan tekanan intraabdominal tinggi (mengejan), juga sering pasien harus duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri yang merupakan gejala radang.

a.    Haemoroid interna.

1.)    Derajat satu.
Tidak menonjol melalui anus dan hanya dapat ditemukan dengan protoskopi, lesi biasanya terletak pada posterior kanan dan kiri dan anterior kanan, mengikuti penyebaran cabang-cabang vena hemoridalis superior dan tampak sebagai pembengkakan globular kemerahan.

2.)    Derajat dua.
Dapat mengalami prolapsus melalui anus saat defekasi haemoroid ini dapat mengecil secara spontan atau dapat direduksi (dikembalikan ke dalam) secara manual.


3.)    Derajat tiga.
Mengalami prolapsus secara permanen (keadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk kembali) dengan sendirinya tapi harus didorong. Dalam hal ini mungkin saja varises keluar dan harus didorong kembali tanpa perdarahan.

4.)    Derajat IV
Akan timbul keadaan akut, dimana varises yang keluar pada saat defekasi tidak dapat didorong masuk kembali hal ini akan menimbulkan rasa sakit. Biasanya ini terdapat trombus yang diikuti infeksi dan kadang-kadang timbul peningkatan rektum.

b.    Haemoroid eksterna.

1.)    Akut.
Pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan haematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Kadang-kadang perlu membuang thrombus dengan anastesi local atau dapat diobati dengan “kompres duduk” panas dan analgetik.

2.)    Kronik atau skintag.
Berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi, apalagi bila telah terjadi trombosis bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat pada satu atau beberapa kuadran.
Selanjutnya secara sistematik dilakukan pemeriksaan dalam rektal secara digital dan dengan anoskopi. Pada pemeriksaan rektal secara digital mungkin tidak ditemukan apa-apa bila masih dalam stadium awal. Pemeriksaan anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak mengalami penonjolan.
Pada pemeriksaan  kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan umum karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.          

E.    KOMPLIKASI
Komplikasi penyakit ini adalah perdarahan hebat, abses, fistula, para anal, dan inkarserasi. Untuk hemoroid eksterna, pengobatannya selalu operatif. Tergantung keadaan, dapat dilakukan eksisi atau insisi trombus serta pengeluaran trombus. 

                                                                                              

F.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Pemeriksaan colok dubur.
Diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. Pada haemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri.

2.    Anoskop.
Diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.

3.    Proktosigmoidoskopi.
Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi.

4.    Diagnosis
-    Darah di anus.
-    Prolaps.
-    Perasaan tak nyaman di anus (pruritus anus).
-    Pengeluaran lendir
-    Anemia sekunder.
-    Tampak kelainan khas pada saat inspeksi
-    Gambaran khas pada anoskopi/rektoskopi.

5.    Diagnosis Banding
6.    Perdarahan.
7.    Trombosis.
8.    Strangulasi.
Haemoroid yang mengalami strangulasi adalah haemoroid yang mengalami prolapsus dimana darah dihalangi oleh spingter ani.
9.    Pengobatan
-    Pembedahan pada derajat lanjut.
-    Kompres duduk atau bentuk pemanasan basah lain, dan penggunaan suppositoria.
-    Eksisi bedah dapat dilakukan bila perdarahan menetap, terjadi prolapsus, atau pruritus dan nyeri anus yang tidak dapat diatasi.

G.    PENATALAKSANAAN

1.    Skeleroterapi
Skeleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dan garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop.

2.    Ligasi Dengan Gelang Karet
Hernoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalarn tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dan ligaton dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendirii. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut.

3.    Bedah Beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.

4.    Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan  pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.

5.    Stapling Hemorrhoidectomy
Tindakan operasi ini adalah tindakan yang amat minimal invasi, Stapler dimasukan kedalam anus yang sebelumnya dimasukkan alat dilator anus. Kemudian dilakukan penjahitan pada tempat hemoroid dan stapler dimasukkan sambil jahitan tadi diikat kencang. Stapler di tarik untuk memberi tempat ikatan betul-betul kencang. Setelah itu stapler dimasukkan maksimal, kemudian dilakukan stapling/pemotongan. Setelah stapling selesai, evaluasi pada staper line, jika masih ada perdarahan lakukan penjahitan. Tapi jika dilihat perdarahan tidak ada, operasi dinyatakan selesai. ( Syamsuhidajat, 1997)

6.    Dampak Hemoroid Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia
a.    Kebutuhan rasa nyaman
Adanya dilatasi pada vena hemoroidalis akan merangsang serabut saraf mengeluarkan zat neurotransmiter (histamin, bradikinin, prostaglandin dan serotinin) reseptor nyeri menjadi aktif, yang akan diantarkan ke thalamus maka nyeri akan dirasakan. Sampai di kortek serebri nyeri akan diinterpretasikan  sehingga akan timbul nyeri akut.
b.    Kebutuhan istirahat tidur
Adanya dilatasi pada vena hemoroidalis akan merangsang saraf simpatis untuk mengaktivasi Reticulary Activity System (RAS), Rapid Eye Movement  menurun sehingga klien terjaga.
c.    Kebutuhan eliminasi
Sakit pada waktu BAB akan menjadi stressor bagi klien sehingga klien takut untuk BAB, keadaan ini akan mengakibatkan pola eliminasi BAB terganggu.
d.    Risiko infeksi
Terdapatnya dilatasi pada vena hemoroidalis juga merupakan media yang baik untuk invasi dan berkembangbiaknya mikroorganisme, maka klien dengan hemoroid mempunyai  risiko akan terjadinya infeksi pada jaringan tersebut.
e.    Intoleransi aktivitas
Penurunan Hb pada hemoroid yang mengalami perdarahan akan menyebabkan transportasi O2 dan nutrisi ke jaringan berkurang sehingga pembentukan ATP pada sel akan menurun, terjadi penurunan energi tubuh dan kelemahan fisik, maka akan menimbulkan intoleransi aktivitas.
f.    Cemas
Keterbatasan kognitif mengenai penyakit merupakan stressor bagi klien. Ketidakmampuan menanggulangi stressor dengan baik akan menimbulkan kecemasan bagi klien.

g.    Kebutuhan nutrisi
Adanya mual dan muntah karena perangsangan vomitting center akibat adanya hipoksia jaringan menyebabkan anoreksia pada klien yang mempengaruhi  intake nutrisi jadi menurun, maka akan terjadi intake nutrisi kurang dari kebutuhan.
h.    Kurang volume cairan
Hipervasodilatasi vaskuler pada hemoroid dapat menimbulkan perdarahan akibatnya isi darah menurun sehingga volume cairan berkurang.
i.    Defisit perawatan diri
Hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menimbulkan transpor O2 dan nutrisi mengalami penurunan pembentukan energi dalam tubuh menurun, keadaan fisik melemah maka dapat menimbulkan kelelahan yang akan menimbulkan malas untuk  merawat dirinya maka terjadi defisit perawatan diri.
j.    Perubahan perfusi jaringan
Perdarahan pada hemoroid yang tidak ditangani akan menimbulkan penurunan hemoglobin atau anemia yang mengakibatkan transpor O2 dan nutrisi ke jaringan berkurang, maka akan terjadi perubahan perfusi jaringan.

H.    PENCEGAHAN
Yang paling banyak dalam mencegah hemoroid itu mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah ke luar, dimana hal ini menurunkan tekanan dan pengedanan dan mengosongkan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau ke belakang timbul. Lat  ihan olahraga seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet juga membantu mengurangi konstipasi dan mengedan.

A.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.    Biodata

1)    Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, kedudukan klien dalam keluarga, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, nomor rekam medik, alamat.
2)    Identitas orang tua atau penanggung jawab meliputi: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.

2.    Keluhan utama
Klien biasanya datang dengan keluhan nyeri pada waktu Buang Air Besar (BAB) disertai dengan keluarnya daging kecil di anus dan disertai darah segar.  Darah dapat menetes  keluar dari anus  beberapa saat sesudah  BAB. Pengeluaran lendir dialami  oleh beberapa klien yang menderita   hemoroid  yang  prolapsus.

3.    Riwayat Penyakit Sekarang
Dikembangkan dari keluhan utama dengan memakai rumus PQRST yaitu:
P : Paliatif, yaitu apa yang memperberat keluhan yang dialami  klien?. Pada umumnya klien dibawa ke rumah sakit karena nyeri pada waktu BAB, duduk atau berjalan.
Q : Quality, yaitu bagaimana keluhan tersebut dirasakan oleh klien (panas, pedih)?. Pada klien dengan hemoroid karakteristik nyeri tajam dan berdenyut, terus menerus atau berjangka waktu.
R : Region, yaitu di manakah gangguan tersebut dirasakan?. Apakah gangguan tersebut menyebar ke daerah lain? .Nyeri pada anus adalah yang paling khas dari penyakit hemoroid.
S : Scale, yaitu seberapa berat keluhan tersebut dirasakan?Bagaimana keluhan tersebut mempengaruhi kemampuan fungsi dirinya?.
T :  Time, yaitu berapa lama keluhan itu dirasakan?Apakah ada perbedaan intensitas keluhan misal : menghebat pada malam  hari?
Nyeri dirasakan pada waktu BAB, berjalan atau ketika duduk.

4.    Riwayat kesehatan dahulu
Dikaji apakah sebelumnya pernah mengalami gangguan seperti susah BAB. Biasanya klien BAB tidak teratur. Kaji juga penggunaan obat-obatan dan apakah pernah dirawat di rumah sakit?.
5.    Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit yang pernah masih diderita anggota keluarga, penyakit menular, keturunan, jika ada penyakit yang diturunkan buat genogramnya.

6.    Data Aspek biologis
1)    Aktivitas sehari-hari
a)    Pola nutrisi  : kebiasaan makan sehari-hari, jam makan, frekuensi makan, porsi dan jenis makanan yang disukai /tidak disukai, diet, alergi terhadap makanan. Cairan: jenis minuman, frekuensi, kehilangan cairan yang berlebihan : vomitus, drainage berlebihan. Asupan makanan : minum, infus.
b)    Pola eliminasi : kebiasaan BAB, BAK, frekuensi, warna, bau, konsistensi, jumlah.
c)    Pola istirahat tidur : kebiasaan tidur sehari-hari, jam tidur, lama tidur, sering bangun waktu tidur, masalah yang berhubungan dengan tidur.
d)    Personal hygiene : kebiasaan mandi, cuci rambut, ganti pakaian, unting kuku, gosok gigi.

2)    Penampilan umum
Klien dengan hemoroid biasanya tampak lemah.
3)    Pemeriksaan fisik
Melakukan pemeriksaan fisik kepada klien untuk menentukan masalah kesehatan, yang meliputi  review of system yaitu :
a)    Sistem Respirasi
Pola napas yang cepat dipengaruhi oleh adanya rasa nyeri. Dapat ditemukan perubahan frekuensi pernapasan akibat adanya nyeri.
b)    Sistem Kardiovaskuler
Kaji tekanan darah /mmHg, nadi reguler/ireguler, palpitasi atau tidak, peningkatan vena jugularis atau tidak, kemungkinan konjungtiva pucat.
c)    Sistem Gastrointestinal
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya benjolan pada anus, pengerasan feses, ulkus yang menyebabkan perforasi pada mukosa. Kemungkinan ditemukan darah segar keluar dari anus. Hal ini dapat terlihat pada waktu BAB, kertas toilet,  feses atau   air dalam toilet. Darah dapat menetes  keluar dari anus  beberapa saat sesudah  defekasi. Perlu dikaji frekuensi bising usus berapa kali/menit, keadaan mulut bersih atau tidak, BAB berapa kali/hari.
d)    Sistem Muskuloskeletal
Kemungkinan dijumpai otot lemah, kelelahan atau keletihan, penurunan toleransi terhadap aktivitas. Kaji adakah nyeri otot atau tidak, kaku otot atau tidak, keadaan ekstremitas atas maupun bawah, bentuk normal atau tidak, nilai tonus otot, terpasang infus/ tidak.
e)    Sistem Genitourinaria
Kaji frekuensi Buang Air Kecil (BAK) berapa kali/hari, kondisi alat genitalia ada kelainan atau tidak, pola urinaria normal/tidak, nyeri waktu BAK/tidak, warna urine.
f)    Sistem Integumen
Kaji suhu berapa derajat, turgor kulit, tekstur, bersisik  atau tidak, adakah luka memar  atau tidak, ada lesi atau tidak. Keadaan rambut, distribusi rambut merata /tidak, mudah tidak dicabut, bersih/kotor lebat/jarang, warna rambut.
g)    Sistem Neurosensoris
Pada hemoroid kemungkinan klien mengeluh pusing karena adanya perdarahan. Kaji adanya tremor, gangguan bicara /tidak, penglihatan klien, nilai GCS (Glasgow Coma Scale ), fungsi saraf  cranial.
h)    Sistem Endokrin
Kaji apakah ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, apakah mempunyai penyakit diabetes.
7.    Data Aspek Psiko, Sosial, Spiritual
1)    Aspek psikologis
Dampak psikologis dari klien mungkin dihadapkan rasa cemas akibat ketidaktahuan klien dengan adanya luka pada anus.
2)    Aspek sosial
Aspek sosial meliputi :
a)    Pola interaksi
b)    Lingkungan rumah.


3)    Aspek spiritual
Aspek spiritual yaitu tentang keyakinan nilai-nilai ketuhanan yang dianut, keyakinan dan harapan akan kesembuhan /kesehatannya.

B.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.    Nyeri akut berhubungan dengan adanya dilatasi vena hemoroidalis.
b.    Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan  penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel.
c.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia akibat sekunder dari mual dan muntah.
d.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
e.    Konstipasi berhubungan dengan nyeri waktu BAB
f.    Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
g.    Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri 
h.     Ansietas berhubungan dengan faktor kurang pengetahuan tentang penyakitnya.
i.    Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan  terjadinya trauma jaringan akibat penurunan hemoglobin.
j.    Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran integritas pembuluh darah akibat sekunder perdarahan anus

C.    RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
1.    Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi vena hemoroidalis.
Tujuan     :    Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria     :   -  Mengungkapkan nyeri berkurang
             - Tampak rileks, mampu tidur/ istirahat dengan tepat.
             -  Menunjukkan  penggunaan teknik relaksasi
Intervensi :
1.    Kaji ulang karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal  dan non verbal.
Rasional : Membedakan karakteristik  khusus dari nyeri dan membantu membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi.
2.    Observasi tanda-tanda vital.
Rasional :  Dapat mengetahui keadaan umum klien sehingga memudahkan   untuk intervensi selanjutnya.
3.    Ubah posisi klien pada posisi yang nyaman
Rasional :    Dengan mengubah posisi pada posisi yang nyaman dan tepat dapat mengurangi nyeri.
4.    Lakukan manajemen nyeri dengan cara teknik latihan relaksasi dan distraksi nyeri
Rasional :Merilekan otot, mengalihkan perhatian serta meningkatkankenyamanan.
5.    Kolaborasi pemberian terapi analgetik.
Rasional : Analgetik dapat menekan sistem saraf pusat dan menurunkan ketegangan otot sehingga dapat mengurangi nyeri.
2.    Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan  penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel, peningkatnya kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan dan hipolemia
 Tujuan        :        Menunjukkan perfusi jaringan.
Kriteria         :        - Tanda-tanda vital stabil
                    - Membran mukosa warna merah muda
                    - Pengisian kapiler baik
                    - Pengeluaran urine adekuat.




Intervensi        :
1.    Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit/ membran mukosa dan dasar kuku
 Rasional :  Memberikan informasi tentang derajat keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi

2.    Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi
Rasional : Vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan pasien/ kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ).
3.    Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium, misal : Hb/Ht, jumlah sel darah merah
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respon therafi
4.    Kolaborasi pemberian transfusi darah
Rasional : Meningkatkan jumlah pembawa oksigen, memperbaiki defisiensi untuk menurunkan risiko perdarahan.
5.    Kolaborasi pemeriksaan Hb post transfusi
Rasional : Mengetahui perkembangan klien dan menentukan therafi.
6.    Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : Memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan

3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan luka.
Tujuan                  :     -    Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil              -    Porsi makan habis
-    Tidak terjadi penurunan berat badan 10-20% atau lebih di bawah berat badan ideal
Intervensi
1.    Anjurkan klien untuk makan makanan yang mengandung tinggi protein dan vitamin C
Rasional :  Protein diperlukan untuk pembentukan kolagen vitamin c juga membantu pembentukan kolagen dan mempertahankan integritas dinding kapiler
2.    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet TKTP
Rasional :  Diit TKTP membantu dalam penyembuhan luka
3.    Anjurkan untuk menghabiskan porsi makan
Rasional :  Untuk mengoptimalkan asupan nutrisi sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi

4.    Intoleransi aktivitas, berhubungan dengan kelemahan umum; penurunan kekuatan tubuh; nyeri; pembatasan aktivitas; depresi.
Kriteria Evaluasi :
-    Klien menyatakan pemahaman situasi faktor risiko dan program pengobatan individu
-    Menunjukkan teknik / perilaku yang mampu kembali melakukan aktivitas
Intervensi
1.    Tingkatkan tirah baring/duduk. Berikan lingkungan tenang; batasi pengunjung sesuai keperluan
Rasional : Meningkatkan istirahat dan ketenangan. Menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan.
2.    Ubah posisi dengan sering, berikan perawatan kulit yang baik
Rasional :  Meningkatkan fungsi pernafasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan risiko kerusakan jaringan
3.    Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentang gerak
sendi pasif dan aktif
rasional :  Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat
4.    Awasi terulangnya anoreksia dan nyeri tekan pembesaran hati
Rasional : Menunjukkan kurangnya resolusi / eksaserbasi penyakit memerlukan istirahat lanjut
5.     Konstipasi  berhubungan dengan nyeri waktu BAB
Tujuan      :     Defekasi  kembali normal
Kriteria      :     - Buang air besar 1 x sehari.
                        - Tidak ada rasa penuh pada abdomen.
            - Bising usus antara 5-12 x /menit
Intervensi
1.    Auskultasi  adanya bising usus
Rasional :  Bising usus normal menandakan kembalinya fungsi usus.
2.    Anjurkan  untuk meningkatkan intake per oral khususnya cairan
Rasional :   Intake cairan yang cukup merangsang eliminasi dan mencegah  konstipasi defekasi
3.    Anjurkan untuk mengkonsumsi berserat
Rasional :   Makanan yang berserat dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi defekasi.
6.     Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
Tujuan                  :     -    Perawatan diri terpenuhi
Kriteria hasil          :    -    Klien dapat melaksanakan hygiene tanpa
bantuan orang lain
-    Klien mengungkapkan perasaan nyaman setelah     Hygiene

Intervensi
1.    Kaji kemampuan klien dalam merawat diri
Rasional :  Dengan mengkaji kemampuan klien dalam merawat diri dapat mengetahui tingkat ketergantungan klien
2.    Penuhi kebutuhan perawatan dan hygiene klien
Rasional :  Dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri klien
3.    Anjurkan tentang teknik perawatan diri klien
Rasional :  Dengan mengajarkan tantang teknik perawatan diri, klien dapat mengetahui teknik perawatan diri sehingga dapat mencegah infeksi
4.    Berikan kesempatan pada klien untuk memenuhi kebutuhan higienenya
Rasional :  Dapat meningkatkan kemandirian klien
7.     Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
Tujuan                  :     -    Kebutuhan tidur terpenuhi
Kriteria hasil          :    -    Tidur cukup ± 8 jam sehari
-    Wajah klien tampak segar
Intervensi
1.    Ciptakan lingkungan  yang nyaman
Rasional :   Lingkungan yang nyaman dapat memberikan suasana yang tenang sehingga klien dapat tidur dengan mudah
2.    Berikan informasi tentang kebutuhan untuk tidur
Rasional :  Memotivasi klien sehingga dapat mulai tidur
3.    Berikan periode tidur ekstra misalkan tidur siang
Rasional :  Membantu meningkatkan istirahat, tidur,  relaksasi dan menurunkan rangsang

8.    Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan.
Tujuan     :     Kecemasan teratasi
Kriteria hasil     :     -  Melaporkan penurunan rasa takut dan cemas yang                                          berkurang ke tingkat yang dapat diatasi.
-    Tampil santai, dapat beristirahat/ tidur cukup.
Intervensi :
1.    Beri informasi tentang penyakit yang dideritanya dan cara perawatannya.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan klien dan meningkatkan partisipasi klien/keluarga dalam program perawatan.
2.    Berikan support terhadap tahap-tahap proses kehilangan tatus kesehatan.
Rasional : Untuk mendapat ketenangan dalam diri klien dan memberikan gambaran terhadap tahap-tahap sakit.
3.    Beri kesempatan untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Untuk meringankan beban pikiran klien dan mengekspresikan perasaannya secara konstruktif.
4.    Gunakan komunikasi terapeutik
Rasional : Agar segala yang disampaikan dan diajarkan pada klien dapat memberikan hasil yang efektif.
5.    Temani klien bila gejala-gejala kecemasan timbul.
Rasional : Untuk menghindari kecemasan yang berlanjut sehingga tidak terjadi injuri 



9.    Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit/jaringan anus
Tujuan           : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil  : - Mempertahankan lingkungan aseptik yang aman.
-    Intervensi untuk mengurangi potensi infeksi.
Intervensi :
1.    Kaji tanda-tanda infeksi
Rasional : Dengan adanya peningkatan tanda-tanda vital pada klien dapa diketahui adanya infeksi pada tubuh.
2.    Anjurkan sitz bath seacra reguler dengan memperhatikan teknik antiseptik.
Rasional : Menjaga kebersihan dan aseptik luka untuk mencegah berkembang biaknya mikroorganisme.
3.    Berikan antibiotik sesuai petunjuk.
Rasional : Membunuh/mencegah berkembang biaknya mikroorganisme.
4.    Ulangi studi ulang laboratorium
Rasional :  leukosit indikator adanya proses infeksi.
10.    Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pembuluh darah sekunder akibat perdarahan anus.
Tujuan : Keseimbangan cairan adekuat
Kriteria hasil : - Tanda-tanda vital yang stabil
-    Palpasi denyut nadi dengan kualitas yang baik.
-    Turgor kulit normal
-    Membran mukosa lembab
1.    Ukur dan catt intake output cairan
Rasional : Dokumentasi yang adekuat dapat mengidentifikasi kebutuhan cairan yang mempengaruhi intervensi.
2.    Pantau tanda-tanda vital
Rasional :  Hipotensi, takikardi/ bradikardi mengindikasikan kekurangan  cairan
3.    Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer
Rasional : Kulit yang dingin, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan penggantian cairan tambahan.
4.    Berikan cairan parenteral sesuai kebutuhan
Rasional : Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan.
5.    Pantau  haemoglobin  dan haematokrit
Rasional : Indikator  hidrasi/ volume sirkulasi