Chenkyuu Akne Vulgaris

AKNE VULGARIS

Pengertian

Adalah suatu penyakit radang menahun dari unit pilosebasea disertai penimbunan keratin dan penyumbatan kelenjar sebasea. Penyakit ini ditandai dengan adanya komedo, papel, pustul, nodulus dan kista di tempat-tempat predileksi tertentu seperti muka, leher, dada, punggung bagian atas. Akne biasanya mulai pada usia dewasa muda yaitu umur 13 sampai 29 tahun, tapi dapat pula terjadi pada usia lebih muda atau lebih tua.

Etiologi

Etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti. Pada umumnya dikatakan penyakit akne vulgaris adalah multifaktorial. Beberapa faktor yang dianggap menjadi penyebab timbulnya akne vulgaris adalah:

1.         Genetik Herediter

Faktor genetik ini berpengaruh pada besar dan aktivitas kelenjar sebasea dan dapat melibatkan anggota keluraga yang aman, dengan akne berat berjaringan parut.

2.         Sebum

Merupakan faktor utama yang menentukan timbulnya penyakit ini. Pengeluaran seborrhoe yang hanya selalu disertai dengan akne yang bera.

3.         Diet

Masih diperdebatkan. Para spesialis kulit di Asia menganggap berbagai makanan masih ada hubungannya dengan akne. Makanan seperti lemak, kacang-kacangan, susu, keju, coklat dan sejenisnya dapat merangsang kambuhnya akne. Penyelidikan terakhir menyatakan diet hanya sedikit pengaruhnya/tdak ada pengaruh terhadap akne.

4.         Endokrin

Androgen memegang peranan penting pada timbulnya akne, karena perangsang aktivitas glandula sebasea dan mempengaruhi proses keratinisasi.

5.         Bakteri

Pada lesi-lesi akne biasanya ditemukan:

?  Propionic bakterium akne/corine bakterium akne

?  Staphylokokkus epidermidis

?  Pityrosporum ovale.

Yang terpenting ialah propionic bakterium akne, karena mempengaruhi terbentuknya lipase yang penting dalam pembentukan komedo.

6.         Iklim

Musim dingin dapat mempengaruhi kambuhnya akne sedangkan pada daerah tropis akne timbul bila suhunya panas dan rendah.

7.         Kosmetika

Pemakaian kosmetika tertentu yang terus menerus dalam waktu yang lama dapat menyebabkan akne. Kosmetik tersebut adalah:

?  Pelembab/mosturaiser

?  Krim muka seperti:

·            Bedak dasar (foundation)

·            Krem penahan sinar matahari (suncrem)

·            Krem malam

8.         Bahan-bahan Kimia

Bahan-bahan kimia tersebut jodida, bromida, kortikosteroid, obat-obatan anti konvulsan seperti phenobarbital, INH, tetra ciklin dan vitamin B12 dapat menyebabkan kambuhnya akne atau form eruption.

9.         Psikis

Stress, emosi dan kurang tidur dapat menyebabkan tumbuh dan kambuhnya akne.

10.     Faktor gesekan, regangan, cubitan, tekanan dapat merangsang timbulnya akne mekanik.

Phatogenesa

Phatogenesa akne vulgaris dipengaruhi empat faktor utama yaitu:

1.         Peningkatan ekskresi sebum

Hormon androgen yang meningkat pada masa permulaan pubertas dapat menyebabkan pembesaran kelenjar dan peningkatan aktivitas kelenjar sebasea sehingga produksi sebum meningkat.

2.         Penyumbatan saluran pilosebasea

Penyumbatan disini disebabkan oleh karena bentuk anatomi kelenjar sebasea yang mempunyai saluran keluar yang lebih kecil sehingga terdapat tahanan pengeluaran sebum yang lebih muda terjadi penyumbatan. Selain itu massa keratin disini lebih sulit terlepas sehingga melekat satu sama lain yang mempermudah terjadinya penyumbatan.

3.         Perubahan komposisi lemak permukaan kulit

Sebum mengandung triglicerida, squalen dan ester malam. Bila sebum mengalir keluar melalui saluran pilosebasea, triglicerida dihidrolisir oleh enzim lipase yang dihasilkan oleh propionic bakteri menjadi asam lemak bebas. Squalen dan asam lemak bebas yang meningkat pada penderita akne ini bersifat komedegonik sehingga menambah keratinisasi dalam saluran pilosebasea.

4.         Kolonisasi bakteri dalam folikel sebasea

Pada penderita alne dijumpai tiga macam mikroorganisme berupa flora normal yaitu:

? Cropionic bacterium acnes

? Staphylokokkus epidermidis

      Dan diantara tiga macam mikroorganisme ini, Propioni Bacterium Akne yang paling berperan. ternyata mikroflora tersebut pada kulit dan saluran pilosebasea penderita akne jauh lebih banyak bila dibandingkan dengan orang sehat.

Gambaran Klinis

Pada tempat predileksi yaitu pada daerah seborhoe terdapat lesi yang khas yaitu komedo disertai atau tanpa disertai lesi lain seperti papula, pustula, nodular, kista dan akne konglobata.

Klasifikasi Akne

Klasifikasi yang biasa digunakan untuk menetapkan berat atau ringannya akne vulgaris adalah klasifikasi yang didasarkan atas overall grading menurut Pilllsbury dan kawan-kawan yang dibagi atas empat tingkat:

1.      Tingkat I   : komedo sedikit/banyak dengan/tanpa beberapa papula.

2.      Tingkat II  : komedo, papel, pustul.

3.      Tingkat III            : komedo, papel,pustul dan nodul.

4.      Tingkat IV            : komedo, papel, pustul, nodulus, kista dan parut yang luas. (akne konglobata).

Ada klasifikasi lain:

1.      Spotcounting yang juga banyak dipakai yaitu menilai secara kwalitatif maupun kwantitatif.

2.      Metode photografi

Klasifikasi ini lebih obyektif, lebih teliti, ada dokumentasi, tetapi biayanya besar.

Diagnosa didasarkan atas:

1.         - Riwayat penyakit

-    Umur penderita

-    Riwayat akne dari keluarga yaitu orang tua, saudara.

-    Faktor yang mempengaruhi:

·          Siklus haid

·          Stress emosi

·          Pemakain kosmetik

·          Kebiasaan membersihkan kulit muka

·          Pengaruh iklim

·          Obat-obat yang diminum/disuntikkan.

2.           Pemeriksaan klinis.

Terapi Akne

Keberhasilan dalam pengobatan akne tergantung dari dokter yang mengobati. Salah satu faktor yang penting adalah pemilihan obat yang tapat oleh dokter dan ketekunan penderita untuk berobat. Pengobatan akne dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:

1.         Perawatan kulit muka

Mencuci muka dengan air hangat, disabun dua kali sehari, tetapi jangan mencunci secara berlebihan (enam sampai delapan kali) dengan sabun karena sabun bersifat komedogenik sehingga dapat menyebabkan akne detergen.

Jangan memegang  dan memijat lesi, jangan memakai kosmetik yang berminyak.

2.         Pengobatan

A.        Topikal

a.       Vitamin A asam ( tertinoin/retinoic acid)

   Adalah suatu derivat dari vitamin A dan merupakan salah satu preparat topikal yang paling efektif dalam konsentrasi rendah terutama bentuk krem. Obat ini mempunyai khasiat:

-       Mengurangi pembentukan komedo

-       Mengeluarkan isi komedo

-       Mengurangi proses radang

-       Meningkatkan penetrasi antibiotik topikal dan oral

Konsentrasi: 0,025% - 0,05% selama delapan minggu.

b.      Benzol Peroksida

      Sifat obat ialah sebagai berikut:

-       Iritan

-       Keratolitik

-       Bakterostsatik dan abterisid  P. akne sehingga menekan  P. akne dan menurunkan asam lemak bebas.

-       Mempercepat reabsorbsi dari lesi yang meradang.

Konsentrasi: 2,5% - 5%

Dalam bentuk gel dapat lebih mudah menembus saluran sebasea.

Indikasi: Akne bentuk papula dan pustula konglobata.

c.       Kombinasi tertinoin dan benzoyl peroksida

      Pada pemakainan kombinasi ini didapatkan suatu efek yang sinerglatik oleh karena tertinoin dapat meningkatkan penetrasi dari benzoyl peroksida.

      Cara pemakaian: benzoyl peroksida pagi hari dan tertinoin sore hari.

d.      Khemikal iritan

      Berupa: sulfur precipitatum, asam salisilat, resocinol

      Juga sering dipakai untuk pengobatan akne.

      Bahan-bahan ini mempunyai sifat:

-          Peeling

-          Mengeringkan kulit karena mengurangi minyak permukaan kulit

-          Erythema: peredaran darah meningkat sehingga mengurangi proses raang

e.       Antibiotika topikal

      Obat ini dipilih karena:

-          Sensitasi pada kulit sangat kecil

-          Untuk mencegah pengobatan sistemik antibiotika dalam jangka panjang

-          Mengurangi asam lemak bebas

-          Menghambat leuocyt chemotaxis

Antibiotik yang sering dipakai adalah: tetrasiklin, klindamisin dan eritromycin

Indikasi: akne bentuk pustula dan akne bentuk merad.ang

B.        Sistemik

Berdasarkan pathogenese akne vulgaris, maka pengobatan ditujukan pada:

1.        Mengurangi produksi sebum, yaitu dengan pemberian:

a.       Hormon estrogen

b.      Pil anti hamil

c.       Anti androgen

              Indikasi: akne yang berat

              Pada pemberian obat ini harus diperhatikan efek sampingnya.

2.        Menghilangkan obstruksi pada unit pilosebasea dengan menggunakan:

a.       Obat-obat topikal yamng bersifat keratolitik

b.      Topikal/sistemik vitamin A untuk mengurangi hiperkeratosis pada   muarafolikel yang dapat menyebabkan pembentukan komedo.

3.        Mengubah flora kulit dan komposisi lemak permukaan dengan menggunakan:

a.       Macam-macam antibiotika

b.      Preparat sulfa

C.        Antibiotika

Hanya beberapa antibiotik saja yang dapat digunakan untuk pengobatan akne vulgaris karena obat-obat tersebut harus memenuhi persyaratan:

1.        Memberi toksisitas yang rendah karena digunakan dalam jangka waktu yang lama.

2.        Mempunyai kapasitas mencapai saluran folikel sebasea

3.        Bakteriostatik/bakteriosid

4.        Mengurangi jumlah lipase dan asam lemak bebas

5.        Menghalangi kematoxis lekosit

Indikasi: akne yang disertai peradangan yaitu: akne papulo pustulosa yang sedang dan keras, akne konglobata.

Obat-obatannya adalah:

-           Tetrasiklin HCL

Dosis: 4 x 250 mg sehari, diberikan 1 jam sebelum makan selama 3 – 6 minggu atau diturunkan sampai 250 mg sehari selama 6 – 8 minggu, tergantung dari hasil pengobatan.

-          Erytromycin Stearat

Dosis: sama dengan tetrasiklin

-          Dapat juga diberikan Minosiklin, Lincomisin atau Klindamisin

D.        Obat-obatan lain

1.      Vitamin A

Vitamin A diduga mempengaruhi metabolisme androgen karena pada pemberian 50.000 – 150.000 IU sehari dapat menurunkan 17 keto steroid dalam urine.

Dosis: 50.000 – 150.000 IU sehari selama 6 bulan

Indikasi: akne bentuk noduler dan kistik yang keras.

2.      Retinoid

Dalam bentuk 13 cis retinoid acid adalah obat yang mempunyai sifat:

a.      Menekan produksi sebum

b.      Mengurangi hyperkeratosis

c.      Anti radang

Obat ini juga sangat efektif untuk mengatasi akne kistik, nodulo kistik dan akne konglobata.

E.         Kombinasi topikal dan systemik

Biasanya pengobatan akne dinerikan secara kombinasi yaitu dengan memberikan obat topikal dan systemik secara bersamaan

Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan pengobatan akne:

q  Komedo ekstraksi

q  Incisi drainage

q  Exsisi

q  Kryoterapi

q  Dermabrasi

q  Bedah plastik

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian:

q  Persepsi pasien terhadap kulit

q  Pemakaian alat kosmetik

q  Kosmetik yang digunakan

q  Obat yang digunakan

q  Makanan dan minuman

q  Upaya untuk memijat komedo dengan tangan

q  Ciri-ciri lesi  inflamatori (papula, pustula, nodul, kista )

Dignosa keperawatan

Diagnosa I

Penatalaksanan program terapeutik tidak efektif yang berhubungan dengan pengetahuan yang tidak memadai mengenai keadaan tersebut (penyebab, perjalanan penyakit, pencegahan, pengobatan dan perawatan kulitnya).

Tujuan :

Pemahaman keadaannya untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi yang diprogramkan.

Intervensi :

1.         Berikan penyuluhan dan yakinkan bahwa masalahnya tidak berhubungan dengan ketidak bersihan, kesalahan makan, masturbasi, aktivitas seksual ataupun kesalahankonsep lainnya yang lazim dijumpai.

Rasional: Akne timbul karena gabungan berbagai faktor mencakup herditas, kelenjar sebasea yang besar dan jumlah bakteri P.akne yang besar

2.         Beri penjelasan bahwa pengobatan biasanya memerlukan waktu 4 hingga 6 minggu atau lebih dan pada pasien harus mematuhi terapi yang diprogramkan atau sebelum hasil-hasilpengobatannya terlihat.

3.         Informasikan mengenai dasar-dasar pemikiran bagi pemakaian obat-obat oral serta topikal dan penjelasan tentang kerja obat dan efek sampingnya yang potensial.

Rasional: akan menambah pemahaman pasien, mendorong keterlibatan pribadi serta komitmennya dalam menjalani perawatan dan akan meningkatkan kepatuhan.

4.         Beri penyuluhan bahwa akne tidak mungkin hilang dalam waktu yang singkat dan mereka harus teguh dengan pelaksanaan pengobatan yang persisten setiap harinya.

5.         Beritahukan untuk menggunakan produk pembersih kulit yang diresepkan dokter.

6.         Koreksi kesalahpahaman pasien terhadap persepsi yang salah tentang akne maupun pengobatannya.

Diagnosa II

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan rasa malu dan frustasi terhadap tampilan dirinya.

Tujuan :

Pengembangan kemampuan untuk menerima keadaan dirinya

Intervensi :

1.         Ikut sertakan pasien sebagai mitra dalam pelaksanaan terapi.

2.         Berikan dukungan dan pahami permasalahan pasien.

3.         Ajarkan teknik-teknik untuk mengurangi stress.

                       

           

Chenkyuu Askep Gonorrhea

LAPORAN PENDAHULUAN

GONORRHEA

A. Definisi

Gonorhea adalah sebuah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhea yang penularannya melalui hubungan kelamin baik melalui genito-genital, oro-genital, ano-genital. Penyakit ini menginfeksi lapisan dalam uretra, leher rahim, rektum, tenggorokan, dan konjungtiva. Gonore dapat menyebar melalui aliran darah ke bagian tubuh lain terutama kulit dan persendian. Pada wanita, gonore bisa menjalar ke saluran kelamin dan menginfeksi selaput di dalam panggul sehingga menyebabkan nyeri pinggul dan gangguan reproduksi.

B. Etiologi

· Penyebab pasti penyakit gonore adalah bakteri Neisseria gonorrhea yang bersifat patogen.

· Daerah yang paling mudah terinfeksi adalah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang pada wanita yang belum pubertas.

C. Manifestasi Klinis

· Pada pria:

*Gejala awal gonore biasanya timbul dalam waktu 2-7 hari setelah terinfeksi

*Gejalanya berawal sebagai rasa tidak enak pada uretra kemudian diikuti nyeri ketika berkemih

*Disuria yang timbul mendadak, rasa buang air kecil disertai dengan keluarnya lendir mukoid dari uretra

*Retensi urin akibat inflamasi prostat

*Keluarnya nanah dari penis.

· Pada wanita:

*Gejala awal biasanya timbul dalam waktu 7-21 hari setelah terinfeksi

*Penderita seringkali tidak merasakan gejala selama beberapa minggu atau bulan (asimtomatis)

*Jika timbul gejala, biasanya bersifat ringan. Namun, beberapa penderita menunjukkan gejala yang berat seperti desakan untuk berkemih

*Nyeri ketika berkemih

*Keluarnya cairan dari vagina

*Demam

*Infeksi dapat menyerang leher rahim, rahim, indung telur, uretra, dan rektum serta menyebabkan nyeri pinggul yang dalam ketika berhubungan seksual
Wanita dan pria homoseksual yang melakukan hubunga seks melalui anus, dapat menderita gonore di rektumnya. Penderita akan merasa tidak nyaman disekitar anusnya dan dari rektumnya keluar cairan. Daerah disekitar anus tampak merah dan kasar serta tinja terbungkus oleh lendir dan nanah.

D. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas 15 tahap, yaitu:

1. Sediaan langsung dengan pewarnaan gram akan ditemukan diplokokus gram negatif, intraseluler dan ekstraseluler, leukosit polimorfonuklear.

2. Kultur untuk identifikasi perlu atau tidaknya dilakukan pembiakan kultur. Menggunakan media transport dan media pertumbuhan.

3. Tes definitif, tes oksidasi (semua golongan Neisseria akan bereaksi positif), tes fermentasi (kuman gonokokus hanya meragikan glukosa)

4. Tes beta laktamase, hasil tes positif ditunjukkan dengan perubahan warna kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta laktamase

5. Tes Thomson dengan menampung urin pagi dalam dua gelas. Tes ini digunakan untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung.

E. Komplikasi

*Komplikasi pada pria:

ü Prostatitis

ü Cowperitis

ü Vesikulitis seminalis

ü Epididimitis\

ü ystitis dan infeksi traktus urinarius superior

*Komplikasi pada wanita:

ü Komplikasi uretra

ü Bartholinitus

ü Endometritis dan metritis

ü Salphingitis

F. Pengobatan

1. Medikamentosa

*Walaupun semua gonokokus sebelumnya sangansensitif terhadap penicilin, banyak ‘strain’ yang sekarang relatif resisten. Terapi penicillin, amoksisilin, dan tetrasiklin masih tetap merupakan pengobatan pilihan.

*Untuk sebagian besar infeksi, penicillin G dalam aqua 4,8 unit ditambah 1 gr probonesid per- oral sebelum penyuntikan penicillin merupakan pengobatan yang memadai.

*Spectinomycin berguna untuk penyakit gonokokus yang resisten dan penderita yang peka terhadap penicillin. Dosis: 2 gr IM untuk pria dan 4 gr untuk wanita.

*Pengobatan jangka panjang diperlukan untuk endokarditis dan meningitis gonokokus.

2. Non-medikamentosa
Memberikan pendidikan kepada klien dengan menjelaskan tentang:

*Bahaya penyakit menular seksual

*Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan

*Cara penularan PMS dan perlunya pengobatan untuk pasangan seks tetapnya

*Hindari hubungan seksual sebelum sembuh dan memakai kondom jika tidak dapat dihindari.

*Cara-cara menghindari infeksi PMS di masa yang akan datang.

ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa dan Intervensi

1. Nyeri b.d reaksi infeksi

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan:

ü Mengenali faktor penyebab

ü Menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri

ü Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan

ü Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol

Intervensi:

ü Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.

ü Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif.

ü Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri

ü Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga

ü Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex.: temperatur ruangan, penyinaran, dll)

ü Ajarkan penggunaan teknik non farmakologik (ex.: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massage, TENS, hipnotis, terapi aktivitas)

ü Berikan analgesik sesuai anjuran

ü Tingkatkan tidur atau istirahat yang cukup

ü Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan.

2. Hipertermi b.d reaksi inflamasi

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan:

ü Suhu dalam rentang normal

ü Nadi dan RR dalam rentang normal

ü Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Intervensi:

ü Monitor vital sign

ü Monitor suhu minimal 2 jam

ü Monitor warna kulit

ü Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

ü Selimuti klien untuk mencegah hilangnya panas tubuh

ü Kompres klien pada lipat paha dan aksila

ü Berikan antipiretik bila perlu

3. Perubahan pola eliminasi urin b.d proses inflamasi

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan:

ü Urin akan menjadi kontinens

ü Eliminasi urin tidak akan terganggu: bau, jumlah, warna urin dalam rentang yang diharapkan dan pengeluaran urin tanpa disertai nyeri

Intervensi:

ü Pantau eliminasi urin meliputi: frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna dengan tepat

ü Rujuk pada ahli urologi bila penyebab akut ditemukan

4. Cemas b.d penyakit

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan:

ü Tidak ada tanda-tanda kecemasan

ü Melaporkan penurunan durasi dan episode cemas

ü Melaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat

Menunjukkan fleksibilitas peran Intervensi:

ü Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (takikardi, takipneu, ekspresi cemas non verbal)

ü Temani klien untuk mendukung kecemasan dan rasa takut

ü Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi

ü Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat

ü Sediakan informasi aktual tentang diagnosa, penanganan, dan prognosis

ü

5. Risiko penularan b.d kurang pengetahuan tentang sifat menular dari penyakit

Tujuan:
Dapat meminimalkan terjadinya penularan penyakit pada orang lain


Intervensi:
Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dengan menjelaskan tentang:

ü Bahaya penyakit menular

ü Pentingnya memetuhi pengobatan yang diberikan

ü Jelaskan cara penularan PMS dan perlunya untuk setia pada pasanga

ü Hindari hubungan seksual sebelum sembuh dan memakai kondom jika tidak dapat menghindarinya.

6. Harga diri rendah b.d penyakit

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan mengekspresikan pandangan positif untuk masa depan dan memulai kembali tingkatan fungsi sebelumnya dengan indikator:

ü Mengindentifikasi aspek-aspek positif diri

ü Menganalisis perilaku sendiri dan konsekuensinya

ü Mengidentifikasi cara-cara menggunakan kontrol dan mempengaruhi hasil

Intervensi:

ü Bantu individu dalam mengidentifikasi dan mengekspresikan perasaan

ü Dorong klien untuk membayangkan masa depan dan hasil positif dari kehidupan

ü Perkuat kemampuan dan karakter positif (misal: hobi, keterampilan, penampilan, pekerjaan)

ü Bantu klien menerima perasaan positif dan negatif

ü Bantu dalam mengidentifikasi tanggung jawab sendiri dan kontrol situasi

Chenkyuu Tumor Abdomen

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN TUMOR ABDOMEN

A. KONSEP MEDIS

1. Pengertian

a.Tumor adalah : merupakan kumpulan sel abdormal yang terbentuk oleh sel-sel yang

tumbuh terus mennerus, tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan

disekitarnya serta tidak berguna bagi tubuh. (Kusuma, Budi 2001)

b. Tumor adalah : benjolan yang disebabkan oleh pertumbuhan sel dengan pertumbuhan

yang terbatas dan lonjong. (E. Oswari, 2000)

c. Tumor adalah : massa padat  besar, meninggi dan berukuran lebih dari 2 cm. ( Carwin,

Elizabeth.J. 2000)

d. Tumor abdomen : merupakan massa yang padat dengan ketebalan yang berbeda-beda,

yang disebabkan oleh sel  tubuh  yang mengalami transformasi dan tumbuh secara

autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal, sehingga sel tersebut berbeda

dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Secara patologi kelainan ini mudah

terkelupas dan dapat meluas ke retroperitonium, dapat terjadi obstruksi ureter atau

vena kava inferior. Massa jaringan fibrosis mengelilingi dan menentukan struktur

yang di bungkusnya tetapi tidak menginvasinya.

2. Etiologi

Penyebab terjadinya tumor karena terjadinya pembelahan sel yang abnormal.

Pembedaan sel tumor tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsi

aotonomnya dalam pertumbuhan, kemampuanya mengadakan infiltrasi dan menyebabkan

metastasis.

Ada beberapa factor yang dapat menyebabkan terjadinya tumor antara lain:

1) Karsinogen

2) Hormone

3) Gaya hidup, kelebihan nutrisi khususnya lemak dan kebiasaan makan makanan yang

kurang berserat.

4) Parasit : parasit schistososma hematobin yang mengakibatkan karsinoma

planoseluler.

5) Genetic6) Infeksi, trauma, hipersensitivitas terhadap obet-obatan.

Insiden

Tumor adalah penyakit kedua setelah penyakit kardiovaskuler yang menyebabkan

kematian utama di Amerika Serikat. Lebih dari 496.000 orang Amerika meninggal akibat

proses maligna, setiap tahunnya. Memperlihatkan frekuensinya, penyebab kematian

akibat tumor di Amerika Serikat meliputi kanker paru, prostate, dan area kolorektal pada

pria dan pada tumor paru, payudara, dan area kolorektal pada wanita.(Smelstzer, Suzanne

C.2001)

3. Patofisiologi

Tumor adalah proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal di ubah oleh mutasi

ganetic dari DNA seluler, sel abnormal ini membentuk kolon dan berpopliferasi secar

abnormal, mengabaikan sinyal mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel

tersebut.

Sel-sel neoplasma mandapat energi terutama dari anaerob karena

kemampuan sel untuk oksidasi berkurang, meskipun mempunyai enzim yang lengkap

untuk oksidasi.

Susunan enzim sel uniform sehingga lebih mengutamakan berkembang biak yang

membutuhkan energi unruk anabolisme daripada untuk berfungsi yang  menghasilkan

energi dengan jalan katabolisme.

Jaringan yang tumbuh memerlukan bahan-bahan untuk membentuk protioplasma

dan energi, antara lain asam amino. Sel-sel neoplasma dapat mengalahkan sel-sel normal  dalam mendapatkan bahan-bahan tersebut.(Kusuma, Budi drg. 2001).

Ketika dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri invasi, dan terjadi

perubahan pada jaringan sekitarnya. Sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitar dan

memperoleh akses ke limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darah

tersebut sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk metastase

(penyebaran tumor) pada bagian tubuh yang lain.

Meskipun penyakit ini  dapat diuraikan secara umum seperti yang telah digunakan,

namun tumor bukan suatu penyakit tunggal dengan penyebab tunggal : tetapi lebih

kepada suatu kelompok penyakit yang jelas denagn penyebab, metastase, pengobatan dan prognosa yang berbeda.(Smelstzer, Suzanne C.2001).

4. Tanda dan gejala

1) Hiperplasia

2) Konsistensi tumor umumnya padat atau keras

3) Tumor epital biasanya mengandung sedikit jaringan ikat dan apabila berasal dari

masenkim yang banyak mengandung jaringan ikat maka akan elastic kenyal atau

lunak.

4) Kadang tampak hipervaskulari disekitar tumor.

5) Biasa terjadi pengerutan dam mengalami retraksi.

6) Edema disekitar tumor disebabkan infiltrasi kepembuluh limfe.

7) Nyeri

8) Anoreksia, mual, muntah.

9) Penurunan berat badan.

5.  Pemeriksaan Diagnostik

Prosedur diagnostik yang biasa dilakukan dalam mengevaluasi malignansi meliputi :

1) Marker tumor

Substansi yang ditemukan dalam darah atau cairan tubuh lain yang   tumor atau oleh

tubuh dalam berespon terhadap tumor.

2) Pencitraan resonansi magnetic (MRI)

Penggunaan medan magnet dan sinyal frekuensi_radio untuk menghasilkan

gambaran berbagai struktur tubuh.

3) CT Scan

Menggunakan pancaran sinar sempit sinar-X untuk memindai susunan lapisan

jaringan untuk memberikan pandangan potongan melintang.

4) Flouroskopi

Menggunakan sinar-X yang memperlihatkan perbedaan ketebalan antar jaringan;

dap[at ,mencakup penggunaan bahan kontras.

5) Ultrasound

Echo dari gelombang bunyi  berfrekuensi tinggi direkam pada layer penerima,

digunkan untuk mengkaji jaringan yang dalam di dalam tubuh.

6) EndoskopiMemvisualkan langsung rongga tubuh atau saluran dengan memasukan suatu ke

dalam rongga tubuh atau ostium tubuh; memungkinkan dilakukannya biopsy

jaringan, aspirasi dan eksisi tumor yang kecil.

7) Pencitraan kedokteran nuklir

Menggunakan suntikan intravena atau menelan bahan radiosisotope yang diikuti

dengan  pencitraan yang menjadi tempat berkumpulnya radioisotope.(Smeltzer,

Suzanne C.2001).

7. Penatalaksanaan medis

1) Pembedahan

Pembedahan adalah modalitas penanganan utama, biasanya gasterektoni

subtotal atau total, dan digunakan untuk baik pengobatan maupun paliasi.

Pasien dengan tumor lambung tanpa biopsy dan tidak ada bukti matastatis

jauh harus menjalani laparotomi eksplorasi atau seliatomi untuk menentukan apakah

pasien harus menjalani prosedur kuratif atau paliatif. Komplikasi yang berkaitan

dengan tindakan adalah injeksi, perdarahan, ileus, dan kebocoran

anastomoisis.(Smeltzer, Suzanne C. 2001)

2) Radioterapi

Penggunaaan partikel energy tinggi untuk menghancurkan sel-sel dalam

pengobatan tumor dapat menyebabkan perubahan pada DNA dan RNA sel tumor.

Bentuk energy yang digunakan pada radioterapi adalah ionisasi radiasi yaitu energy

tertinggi dalam spektrum elektromagnetik.

3) Kemoterapi

Kemoterapi sekarang telah digunakan sebagai terapi tambahan untuk reseksi

tumor, untuk tumor lambung tingkat tinggi lanjutan dan pada kombinasi dengan

terapi radiasi dengan melawan sel dalam proses pembelahan, tumor dengan fraksi

pembelahan yang tinggi ditangani lebih efektif dengan kemoterapi.

4) Bioterapi

Terapi biologis atau bioterapi sebagai modalitas pengobatan keempat untuk

kanker dengan menstimulasi system imun(biologic response modifiers/BRM) berupa

antibody monoclonal, vaksin, factor stimulasi koloni, interferon,

interleukin.(Danielle Gale. 2000).

8. Komplikasi

Komplikasi yang berkaitan

dengan tindakan adalah  perdarahan, ileus, dan kebocoran

anastomoisis.(Smeltzer, Suzanne C. 2001

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

                                     PADA PASIEN DENGAN TUMOR ABDOMEN           

1. Pengkajian

Pengkajian  merupakan tahap awal dan merupak dasar proses keperawatan

diperlukan pengkajian yang cermat untuk mengenal masalah klien agar dapat

memberikan rah kepada tindakan keperawatan.

Keberhasilan keperawatan sanagat tergantung kepada kecermatan dan ketelitian

dalam pengkajian. Tahap pengkajian ini terdiri dari empat komponen antara lain :

pengelompokan data, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan.

Data dasar pengkajian klien :

a. Aktivitas istirahat

Gejala : kelemahan dan keletihan

b. Sirkulasi

Gejala : palpitasi, nyeri, dada pada pengarahan kerja.

Kebiasaan : perubahan pada TD

c. Integritas ego

Gejala : alopesia, lesi cacat pembedahan

Tanda : menyangkal, menarik diri dan marah

d. Eliminasi

Gejala : perubahan pada pola defekasi misalnya : darah pada  feces, nyeri pada

defekasi. Perubahan eliminasi urunarius misalnya nyeri atau ras terbakar pada saat

berkemih, hematuria, sering berkemih.

Tanda : perubahan pada bising usus, distensi abdomen.

e. Makanan/cairan

Gejala : kebiasaan diet buruk ( rendah serat, tinggi lemak, aditif bahan pengawet).

Anoreksisa, mual/muntah.

Intoleransi makanan

Perubahan pada berat badan; penurunan berat badan hebat, berkuranganya massa

otot.Tanda : perubahan pada kelembapan/tugor kulit, edema.

f. Neurosensori

Gejala : pusing, sinkope.

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : tidak ada nyeri atau derajat bervariasi misalnya ketidaknyamanan ringan

sampai berat (dihubungkan dengan proses penyakit)

h. Pernafasan

Gejala : merokok(tembakau, mariyuana, hidup dengan sesoramh yang merokok.)

Pemajanan asbes.

i. Keamanan

Gejala :  pemajanan bahan kimia toksik. Karsinogen

Pemajanan matahari lama/berlebihan.

Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi.

j. Seksualitas

Gejala : masalah seksualitas misalnya dampak pada hubungan perubahan pada

tingkat kepuasan.

Nuligravida lebih besar dari usia 30 tahun

Multigravida, pasangan seks miltifel, aktivitas seksual dini.

k. Interaksi sosial

Gejala : ketidakadekuatan/kelemahan sotem pendikung.

Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah dukungan, atau

bantuan).

2. Diagnosa Keperawatan

Penentuan diagnosa keperawatan harus berdasarkan analisa data  dari hasil

pengkajian, maka diagnosa keperawatan yang ditemukan di kelompokkan menjadi

diagnosa aktual, potensial dan kemungkinan. (Budianna Keliat, 1994,1)

Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan  tumor

abdomen antara lain :

Pre operasi

a) Ansietas b/d perubahan status kesehatan.

b) Nyeri (akut) b/d proses penyakit

c) Resiko tinggi terhadap diare

d) Kurang pengetahuan mengenai prognisis dan kebutuhan pengobatan.Post operasi

a) Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan tindakan

pembedahan.

b) Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi.

c) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.

d) Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

e) Kerusakan intregitas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.

3. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk

mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien.(Budianna Keliat, 1994, 16)

Pre operasi

a. Ansietas/cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Kemungkinan dibuktikan oleh: peningkatan ketegangan, gelisah, mengekspresikan

masalah mengenai perubahan dalam kejadian hidup.

Hasil yang diharapkan :

a) Menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa takut

b) Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat diatasi.

c) Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif dan partisipasi

aktif dalam pengaturan obat.

Intervensi Rasional

1) Dorong klien untuk

mengungkapkan pikiran dan

perasaan.

2) Berikan lingkungan terbuka dimana

klien merasa aman untuk

mendiskusikan perasaannya.

3) Pertahankan kontak sesering

mungkin dengan klien.

1) Memberikan kesempatan untuk

memeriksa takut realistis serta

kesalahan konsep tentang

diagnosis.

2) Membantu klien untuk merasa

diterima pada adanya kondisi tanpa

perasaan dihakimi dan

meningkatkan rasa terhormat.

3) Memberikan keyakinan bahwa

klien tidak sendiri atau ditolak.4) Bantu klien/keluarga dalam

mengenali dan mengklasifikasikan

rasa takut untuk memulai

mengembangkan strategi koping.

5) Berikan informasi yang akurat

4) Dukungan dan konseling sesering

diperlukan untuk memungkinkan

individu mengenal dan

menghadapi rasa takut.

5) Dapat menurunkan ansietas

b. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit.

Kemungkinan dibuktikan oleh: keluhan nyeri, respon autonomic gelisah, perilaku

berhati-hati

Hasil yang diharapkan :

a) Melaporkan nyeri yang dirasakan menurun atau menghilang

b) Mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan

a. Resiko tinggi terhadap diare b/d koping yang tidak adekuat

Tujuan :  mempertahankan pola defekasi umum.

Intervensi Rasional

1) Tentukan riwayat nyeri

misalnya lokasi, durasi dan

skala.

2) Berikan tindakan kenyaman

dasar misal: massage punggung

dan aktivitas hiburan misalnya

music.

3) Dorong penggunaan

keterampilan penggunaan

keterampilan manajement nyeri

misalnya relaksasi napas dalam.

4) Kolaborasi pemberian

analgetik sesuai indikasi.

1) Informasi memberikan data

dasar untuk mengevaluasi

kebutuhan / keefektifan

intervensi.

2) Dapat meningkatkan relaksasi

3) Memungkinkan klien untuk

berpartisipasi secara aktif dalam

meningkatkan rasa control.

4) Analgetik dapat menghambat

stimulus nyeri.Intervensi Rasional

1) Kaji tingkat usus dan pantau/

catat gerakan usus termasuk

frekuensi konsistensi.

2) Dorong masukan cairan

adekuat(2000ml/jam)dan

peningkatan.

3) Berikan makan sedikit tapi sering

dengan makanan rendah serat (

bila tidak dikontraindikasi) dan

mempertahankan kebutuhan

protein karbohidrat.

4) Pastikan diet yang tepat hindari

makanan tinggi lemak.

5) Pantau pemeriksaan laboratorium

sesuai indikasi.

6) Pelunak feces, laksatif, enema

sesuai indikasi.

1) Mengidentifikasi masalah

misalnya misalnya diare,

konstipasi.

2) Dapat menurunkan potensial

terhadap konstipasi dengan

memperbaiki konsistensi feces

dan merangsang peristaltic;

dapat mencegah dehidrasi.

3) Menurunkan iritasi gaster,

penggunaan makanan rendah

serat dapat menurunkan

iritabilitas dan memberikan

istirahat pada usus bila ada

diare.

4) Stimulasi GI yang dapat

meningkatkan

motilitas/frekuensi defekasi.

5) Ketidakseimbangan elektrolit

mungkin akibat dari/pemberat

untuk mengubah fungsi GI.

6) Penggunaan prolaktif mencegah

koplikasi lanjut pada klien.

d. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

Tujuan : dapat mengungkapkan informasi akurat tentang diagnose dan aturan

pengobatan. 

Intervensi Rasional1) Tinjau ulang dengan

klien/orang tedekat pemahaman

diagnose khusus, alternative

pengobatan dan sifat harapan.

2) Tentukan persepsi klien

tentang kanker dan pengobatan

kanker.

3) Berikan informasi akurat dan

jelas dalam cara yang nyata

tetapi sensitive.

4) Tinjau ulang aturan

pengobatan khusus dan

penggunaan obat yang dijual

bebas.

5) Tinjau ulang dengan

klien/orang terdekat pentingnya

mempertahankan status nutrisi

optimal.

6) Anjurkan meningkatkan

masukan cairan dan serta dalam

diet serta latihan teratur.

1) Memvalidasi tingkat

pemahaman saat ini

mengidentifikasi kebutuhan

belajar dan memberiakan dasar

pengobatan dimana klien

membuat keputusan

berdasarkan informasi.

2) Membantu identifiokasi ide

,sikap, rasa takut, kesalahan

konsepsi, dan kesenjanagan

pengetahaun tentang kanker.

3) Membantu penilaian diagnose

kanker, memberikan informasi

yang diperlukan selama waktu

menyerapnya.

4) Meningkatkan kemampuan

untuk mengatur perwatan diri

dan menghindari potensial,

komplikasi, reaksi/interaksi

obat.

5) Meningkatkan kesejateraan,

memudahkan pemulihan dan

memumgkinkan klien

mentoleransi pengobatan.

6) Meperbaiki konsistensi feces

dan merangsang peristaltic.Post operasi

a. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan tindakan

pembedahan.

Tujuan : Mempertahankan volume cairan adekuat denga membrane mukosa

lembab, turgor kulit dan pengisian kapiler baik tanda vital stabil dan

haluaran urien adekuat.

Intervensi Rasional

1. Pantau tanda-tanda vital dengan

sering. Periksa balutan luka

dengan sering selama 24 jam

pertama terhadap tanda-tanda

darah merah terang dan

berlebihan.

2. Palpasi nadi periver. Evaluasi

pengisian kapiler turgor kulit, dan

status membrane mukosa.

3. Perhatikan adanya edema.

4. Pantau masukan dan haluaran.

5. Pantau suhu tubuh.

1. Tanda-tanda awal hemoragi usus dan

pembentukan hematoma yang dapat

menyebabkan syok hepovelemik.

2. Memberikan informasi tentang

volume sirkulasi umum dan tingkat

hidrasi.

3. Edema dapat terjadi Karena

perpindahan cairan berkenaan

dengan penurunan kadar albumin

(protein).

4. Indikator langsung dari hidrasi organ

dan fungsi. Memberikan pedoman

untuk  penggantian cairan.

5. Demam rendah umum selama 24-48

jam pertama dan dapat menambah

kehilangan cairan.  b. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi.

Tujuan : Nyeri dapat berkurang

Kriteria   : Klien mengungkapkan nyeri berkurang dan  ekspresi wajah normal.

Intervensi Rasional

1. Kaji karakteristik nyeri.

2. Ukur tanda-tanda vital.

3. Ajarkan tehnik relaksasi.

4. Ajarkan nafas dalam dan batuk

yang efektif.

5. Penatalaksanaan pemberian obat

analgetik.

1. Mengetahui tingkat nyeri yang

dirasakan oleh klien sebagai acuan

untuk intervensi selanjutnya.

2. Mengetahui kemajuan atau

penyimpangan dari hasil yang

diharapkan.

3. Untuk merelaksasi otot sehingga

mengurangi rasa nyeri.

4. Dengan nafas dalam dan batuk yang

efektif dapat mengurangi tekanan darah

pada abdomen yang dapat

menimbulkan rangsangan nyeri.

5. Obat analgetik dapat mengurangi atau

menghilangkan rasa nyeri.c. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.

Tujuan :  Resiko infeksi tidak terjadi.

Kriteria : Luka sembuh dengan baik, verband tidak basah dan tidak           ada tandatanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor).

Intervensi Rasional

1. Kaji tanda-tanda infeksi dan vital

sign.

2. Gunakan tehnik septik dan

antiseptik.

3. Ganti verband.

4. Berikan penyuluhan tentang cara

pencegahan infeksi.

5. Penatalaksanaan pemberian obat

antibiotik.

1. Mengetahui tanda-tanda infeksi dan

menentukan intervensi selanjutnya.

2. Dapat mencegah terjadinya kontaminasi

dengan kuman penyebab infeksi.

3. Verban yang basah dan kotor dapat

menjadi tempat berkembang biaknya

kuman penyebab infeksi.

4. Memberikan pengertian kepada klien

agar dapat mengetahui tentang

perawatan luka.

5. Obat antibiotik dapat membunuh kuman

penyebab infeksi.

d. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

Tujuan : Nutrisi klien dapat terpenuhi.

Kriteria : Klien mengungkapkan nafsu makan baik, badan tidak lemah, dan HB

normal.

Intervensi Rasional

1. Kaji intake dan out put klien.

2. Timbang berat badan sesuai indikasi.

3. Identifikasi kesukaan/ketidak sukaan

diet dari pasien. Anjurkan pilihan

1. Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi

dan merupakan asupan dalam tindakan

selanjutnya.

2. Mengidentifikasi status cairan serta

memastikan kebutuhan metabolic.

3. Meningkatkan kerja sama pasien

dengan aturan diet. Protein/ vitamin C makanan tinggi protein dan vitamin

C.

4. Berikan cairan IV.

5. Beriakan obat-obat sesuai indikasi.

adalah contributor utama unatuka

pemeliharaan jaringan dan perbaikan.

4. Memperbaiki keseimbangan cairan

elektrolit. Kehilangan plasma;

penurunan albumin serum (edema) dan

dapat memperpanjang penyembuhan

luka.

5. Mencegah muntah dan menetralkan

atau menurunkan prmbentukan asam

untuk mencegah erosi mukosa.

e. Kerusakan intregitas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.

Tujuan  : Mencapai pemulihan kluka tepat waktu tanpa komplikasi.

Intervensi Rasional

1. Pantau tanda-tanda vital  perhatikan

demam,  periksa luka dengan sering

terhadap bengkak insisi berlebihan

2. Bebat insisi selama batuk dan

latihan napas. Berikan pengikat atau

penyokon untuk pasien gemuk bila

di indikasikan

3. Gunakan plester kertas untuk

balutan sesuai indikasi.

Tinjau ulang nilai laboratorium terhadap

anemia dan penurunan albumin serum.

1. Pembentukan hematoma/terjadinya

infeksi, yang menunjang lambatnya

pemulihan luka dan meningkatklan

resiko pemisahan luka.

2. Meminimalkan stress/tegangan pada

tepi luka yang sembuh. Jaringan

lemak sulit menyatu, dan garis jahitan

lebih mudah terganggu.

3. Pengantian balutan sering dapat

mengakibatkan kerusakan kulit karena

perlekatan yang kuat.

4. Anemia dan pembentukan edema

dapat memenuhi pemulihan.

(Marlyn E. Doenges 2000)4. Implementasi

Implementasi  disesuaikan dengan intervensi yang tercantum pada rencana

keperawatan yang menetapkan waktu dan respon klien.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah bagian terakhir dari proses keperawatan semua tahap proses

keperawatan harus dievaluasi.

Hasil asuhan keperawatan dengan sesuai dengan tujuan yang telah di tetapkan.

Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang di harapkan atau perubahan yang terjadi

pada klien. Adapun sasaran evaluasi pada klien dengan tumor abdomen :

Hasil pre operatif :

a)  Klien dapat menunjukan perubahan perilaku yang diharapkan dalam pernyataan

tujuan.

b) Rasa nyeri yang dirasakan klien hilang

Hasil post operatif :

a) Tidak terjadi kekurangan volume cairan

b) Tidak terdapat rasa nyeri

c) Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

d) Nuirisi terpenuhi.

e) Tidak terdapat gangguan integritas

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik Edisi 6.

Jakarta :  EGC.

Ganong, F. William. 1998.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Jakarta : EGC.

Marrilyn, E. Doengus. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3. Jakarta : EGC.

Smelster, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 2. Jakarta : EGC.